Diese Angaben sind wichtig für die ärztliche Beurteilung. Bitte beantworte sie ehrlich.
Beispiel-Fragebogen. Der finale medizinische Fragenkatalog und die Ausschlusskriterien werden ärztlich festgelegt.
Bist du 18 Jahre oder älter?
Besteht aktuell eine Schwangerschaft oder Stillzeit?
Wurde bei dir jemals eine Psychose diagnostiziert?
Schritt 2 · Beschwerden
Worum geht es bei dir?
Wähle aus, was auf dich zutrifft. Mehrfachauswahl möglich.
Wie stark sind deine Schmerzen aktuell? (1–10)
Schritt 3 · Vorgeschichte
Bisherige Therapien & Wünsche
Erzähl der Ärztin oder dem Arzt, was du bisher versucht hast.
Welche Behandlungen hast du bereits versucht?
Wunschpräparat (optional)
Die Auswahl ist ein unverbindlicher Wunsch. Ob und welches Präparat verschrieben wird, entscheidet ausschließlich die Ärztin oder der Arzt.
Schritt 4 · Dokumente
Ärztliche Unterlagen (optional)
Vorbefunde oder Diagnosen können der ärztlichen Prüfung helfen — sind aber kein Muss.
Datei auswählen oder hierher ziehenPDF, JPG oder PNG · verschlüsselt gespeichert
Schritt 5 · Einwilligungen
Fast geschafft
Zum Absenden bestätige bitte die folgenden Punkte.
Eine Online-Behandlung ist hier nicht möglich
Auf Grundlage deiner Angaben können wir dir online keine Cannabis-Therapie anbieten. Bitte wende dich für eine persönliche Beratung direkt an eine Ärztin oder einen Arzt.
Deine Angaben werden nicht an eine Ärztin oder einen Arzt zur Verschreibung weitergeleitet.
Anfrage übermittelt
Danke! Deine Angaben wurden sicher übermittelt und werden nun ärztlich geprüft.
Wie es weitergeht
1Eine approbierte Ärztin oder ein Arzt prüft deine Angaben.
2Bei Rückfragen meldet sich die Praxis — ggf. per Videogespräch.
3Passt die Therapie, wählst du deine Apotheke und löst dein Rezept ein.